Disfonksiyonel uterin kanama, hormonal mekanizmalar sonucu oluşan ve uterustan kaynaklanan anormal vajinal kanama olarak tanımlanabilir. Çok sık kullanılan, değişik tipte anormal uterin kanamaları içine alan, iyi tariflenmemiş yuvarlak bir terimdir. Tanının doğruluğu ancak diğer kanama kaynakları ve nedenleri ekarte edilerek kesinleştirilebilir. Disfonsiyonel uterin kanama tanısı, öykü, fizik muayene ve diğer yardımcı tanı yöntemlerine özellikle endometrial örneklemenin incelenmesine dayanır. Uygun tedavi ve takip planı ovülasyon olup olmamasına, endometrial kalınlık ve üreme fazına aynı zamanda kanamanın miktarı ve süresine, yaş ve doğurganlık durumuna göre, her hasta için ayrı ayrı oluşturulur.
Normal ve Anormal Uterin Kanamanın Tanımı : Üreme yaşındaki bir kadında normal uterin kanama, 21-35 günde bir olup, 2-6 gün sürer, 20-60 ml kan kaybı ile sonuçlanan düzenli menstruasyon kanamalırın içine alır. 7 günden uzun süren 80 ml veya daha çok kan kaybı olan, 21 günden kısa veya 35 günden daha uzun aralıklarla olan kanamalar anormaldır.
Menoraji Düzenli aralıklarla (siklik) olmasına rağmen uzun sürmesi veya normal sürüp günlük miktarın fazla olması sonucu aşırı mentruasyon kanaması (hipermenore).
Metrorajı : Kanama miktarına bakılmaksızın düzensiz, sık aralıklarla gelen asiklik uterin kanama.
Menometrorajı : Tamamen düzensiz aralıklarla, siklik menstruasyon kanamalarının günleri bile anlaşılamayacak şekilde gelen fazla miktarda ve uzun süren anormal uterin kanama.
İntermenstrüel Kanama : Düzenli menstruel peryodlar arasında değişen miktarlarda anormal uterin kanama.
Polimenore : Düzenli aralıklarla ama 21 günden daha sık menstruel kanama.
Oligomenore : 36 günle 6 ay arasında değişen aralıklarla gelen uterin kanama.
Amenore : En az 6 ay uterin kanamanın olmaması.
Anormal vajinal kanamanın pekçok etyolojisi olabilir. Kanamanın kaynağı, vulvar, vajinal, servikal veya uterin olabileceği gibi sistemik veya lokalize de olabilir. Gebelik komplikasyonları, inflamatuar durumlar, travma, kanama, pıhtılaşma bozuklukları, ilaç etkileri, neoplaziler, nongonadal endokrinopatiler ve sistemik hastalıklar (renal, hepatik), etyojik nedenler arasındadır.
Disfonksiyonel uterin kanma denebilmesi için kanamanın uterin kaynaklı ve mekanizmanın hormonal olması gerekir.
Beş farklı hormonal durum, disfonksiyonel uterin kanamaya neden olabilir.
1- Progesteron ve estorjen çekilme kanaması : Tüm hormonal endometrial ilişkiler içine miktar ve süre yönünden en uygun menstrüel fonksiyon, normal ovulatuar sikluslarda görülen progesteron ve estrojen çekilme kanamasıdır. Siklusun ilk yarısında folliküllerde salgılanan estrojenin prolifere ettiği endometriuma, ovulasyon ile birlikte korpus luteumdan salgılanan progesteronun sekretuar etkisi ve yine korpus luteumdan gelen estrojenin desteği, endometriumu en stabil şekilde tutar ve nihayet korpus luteumun lizisi ile azalan hromonlar, endometriumun dökülmesine ve menstruasyon kanmasına yol açarlar.
Progesteron ve estrojen çekilme kanamasının özellikleri, menstruel değişikliklerin endometriumun bütün segmentlerinde aynı anda olması, kanamanın düzgün başlayıp, norma süre ve miktarda bitmesidir.
Progesteron ve estrojen çekilme kanaması, perimenapozal hastalara verilen kombine replasman tedavileri ve yine kombine doğum kontrol hapları kullanımı sonucunda, ilaçların kesildiği intervallerde de görülür.
2- Estrojen çekilme kanaması : bazı ovulatuar kadınlar bazı aylar siklus ortasında lekelenme tanımlarlar. Tam ovulasyon öncesi, estorjen seviyelerindeki hafif düşüş, bu lekelenmeyi izah eder. Bilateral overleri alınan ve radyasyona maruz kalıp over fonksiyonlarını kaybeden kadınlarda, aniden estrojenin azalmasına bağlı, uterin kanama olacaktır. Keza tek başına estrojen verilen bir kadının ilacı kesilirse yine estrojen çekilme kanaması olur.
3- Progesteron çekilme kanaması : Daha önceden endometrium estrojen ile prolifere edilmiş olmak şartı ile progesteron ort***** girer ve sonra kesilirse, estrojen etkisi devam etse bile, progesteron çekilme kanaması olur. Korpus luteumun cerrahi olarak çıkarılması veya dışarıda ilaç olarak projestin verilmesi ve sonra ilacı kesilmesi, bu tür kanama şekline örnektir. Ancak ortamdaki estrojen çok yüksek ise, progesteron çekilmesine rağmen kanamanın başlaması beklenenden daha geç olur.
4- Estrojen yıkılma kanaması : Hem yüksek hem düşük düzeyde estrojenik ortamda yıkılma kanaması olabilir. Düşük doz estrojenli doğum kontrol haplarında, zuun süreli ama lekelenme tarzında hafif uterin kanama görülürse, bunun nedeni, stabil bir endometrium oluşumu için verilen estrojen dozunun yetersiz olmasıdır.
Öte yandan, yüksek estrojen seviyeleri ve uzun süreli tek başına estrojen etkisi, endometriumu fazlaca kalınlaştırır. Bunu sonucu, menstruel kanama gecikir ve arkasından aşırı ve ani uterin kanama başlar. Estrojen düzeyi normal olsa bile, anovulatuar sikluslarda görüldüğü gibi, persistan estrojen etkisi ağır kanamalara yol açabilir.
5- Progesteron Yıkılma Kanaması : Diğer kanama tiplerine göre daha az görülen progesteron yıkılma kanamasına, tek başına projestin içeren oral kontraseptif (mini-pill), Norplant ve Depoprovera kullanan kadınlarda rastlanılmaktadır. Estrojen-projestin dengesi projestin lehine bozuk ise, yine benzer tipte yıkılma kanaması görülebilir. Kombine doğum kontrol hapları içinde estrojen-projestin oranları bilinmeli ve her kadın için uygun hap bulunmalıdır. Bazen kanamayı durdurmak için, estrojeni daha yüksek bir hapa geçmek yerine, projestini daha düşük, aynı estrojen dozlu bir hapı tercih etmek gerekebilir.
Disfonksiyonel uterin kanama sınıflanması :
Süre : Kanama akut (1-3 episod) veya kronik olabilir. Pekçok akut kanama, bir defalık tedavi, 3 aydan daha kısa takip ile ortadan kalkabileceği gibi, kendiliğinden de iyileşebilir. Kronik kanama çok uzun ve tekrarlayan tedaviler ile hasta ve hekim için uğraş ve sabır gerektirebilir.
Kanama miktarı : Tedavi yönünden, yoğun hastane tedavisi gerektiren ağır kanamalar, evde tedavi gerektiren orta dereceli kanamalar ve tedavi gerektirmeyen örneğin doğum kontrol hapı kullanımı sırasında olan hafif lekelenme, veya ovulasyon kanaması şeklinde sınıflandırılabilir.
Yaş : Hastanın yaşı, üreme hayatının başında, ortasında veya sonunda olması, tedavi yönünden önemlidir. Düzenli, ovulatuar menstruasyon siklusların henüz oturmadığı, cinsel olarak aktif olmayan postpubertal yaş grubu, hipotalamik-hipofizer-over aksının henüz tam matüre olmadığı menarş sonrası 18 ay içinde, sıklıkla düzensiz uterin kanama gösterirler.
Üreme çağı içindeki kadınlarda disfonksiyonel uterin kanama sıklıkla hormonal kontrasepsiyon sonucu veya polikistik over sendromu gibi bir anovulasyon durumu ile stress, kilo değişimleri veya egzersiz ile ilişkili olarak ortaya çıkar. Perimenopozal dönemde genellikle sikluslar anovulatuar veya kısa ovulatuardır. Estrojen-projestin tedavisi alanlar da pekala postovulatuar endometriuma rastlanılabilir. Verilen hormon dozlarının, olası ovulatuar siklusları suprese etmek için yeterli olmadığı gözardı edilmemelidir.
Ovulasyon Faktörü : Sadece %15-30 olgu, ovulatuar disfonksiyonel uterin kanamadan muzdariptir. Kanama tipleri menorajili oligomenore, menorajili polimenore, premenstrüel lekelenme, adet gecikmesinin ardından menoraji veya sadece menoraji şeklinde olabilir.
Bunlar değişen korpus luteum fonksiyonları ile ilişkilidir ve tedavileri geneldi zorluk çıkarır. Nadiren tedavi gerektiren siklus ortası lekelenmede görülebilir. Tedaviden önce mutlaka distfonksiyonel uterin kanamanın ovulatuar veya anovulatuar oluşu teşhis edilmelidir.
Endometrial Kalınlık : Endometrial biyopsi veya ultrasonografi ile endometrial kalınlığın ölçümü, bize tedavi yaklaşımı yönünden çok yardımcı olur.
Kalın, bol miktarda endometrium, yeterli estrojen uyarısının bulunduğu, ince, az endometiral doku varlığı, yetersiz estrojen varlığı veya aşırı projesteron etkisi veya kronik hemorajik yıkım lehinedir.
Fizyopataloji :
Ovulasyon olmaması halinde, progesteronun doku büyümesini sınırlayan ve düzenli endometrial yapılaşmayı sağlayan etkisi mevcut değildir. Bu durumda tek başına estrojenin etkisi ile, endometrium, yeterli yapısal destek olmaksızın aşırı büyür. Vaskülarite artar, bezler sırtsırta verir ancak stromal matriks yetersizdir. Frajil doku bir bölgede tamir sürecine girer. Böylece değişik zamanlarda, endometriumun değişik bölümleri yıkılır ve sonuç, uzun süren, aşırı anormal uterin kanamadır. Yıkılan doku hacminin fazlalığı yanında, vazokonstriktif ritmisitenin olmayışı, kanamanın fazlalığından sorumludur. Kanamayı durdurucu tek mekanizma, estrojenin bölgesel olarak endometriumu iyileştirici etkisidir. Endometriumun besleyen damarların kapasitesi üzerinde kalınlaşan ve hiperplaziye uğrayan yüzeyel tabakalar iskemi sonucu dökülüp, tekrar beslenmenin sağlanabildiği kalınlığa inip estrojenin etkisi ile iyileşirken, bu kısır döngü, ovulasyon olana, dışarıdan projestin verilene, bunların olmaması halinde ise artık yorulan desteksiz tüm endometrial kalınlığın bazal tabakaya kadar, masif bir kanamayla dışarı atılmasına kadar devam eder. Bir süre, bu defa atrofiden kanayan endometrium, devam eden estrojen etkisi ile tekrar prolifere olup kalınlaşmaya başlar ve estrojen düzeyi ile orantılı şekilde bir süre kanamasız dönemi takiben, üst tabakalardan yıkılma, lokal tamir sonucu lekelenme, sık sık kanama ve nihayet masif kanama siklusu tekrar eder. Bir diger deyişle oligomenore, polimenore ve ya menometroraji, menoraji, tekrar oligomenore tekrarlar durur.
Hormonal olmayan bir mekanizma ile tamamen doku kaybına cevap olmak üzere, bazal tabakadan başlayan bir rejenerasyonun veya kornual bölgelerdeki kalıntı dokulardan endometrial restorasyonun varlığından da bahsedilmektedir. Disfonksiyonel uterin kanamada endometrialdoku kaybı (dökülme) tam olmayıp düzensiz olduğu için bu non hormonal mekanizma da çalışmamaktadır. Küretajın kanamayı durdurma mekanizması, doku kaybı yaratıp, rejenerasyon ve resterasyonu uyararak olabilir.
Endometrial ve myometrial hücrelerde estrojen reseptör aktivitesi geç folliküler fazda maksimuma ulaşır. Erken luteal fazda aktivite azalırken, orta ve geç luteal fazlarda artış gösterir. Bu değişiklikler siklik estradiol (estrojen reseptörü aktivetisini artırır) ve progesteron (estrojen reseptör aktivetisini azaltır) hormon değişikliklerine paralellik arzeder. Progesteron reseptörleri endometrial bez epitelinde geç folliküler ve erken luteal fazlarda maksimum aktivetede iken daha sonra azalır. Uterin büyüme ve fonksiyon ilişkili olaylar estrojen-progesteron dengesi ile regüle olur. Genelde progesteron, estrojenin proliferatif ve metabolizan etkisini antagonize eder. Bu antagonizm, estrojen reseptör seviyesini azaltarak, hücrelerden estrojen ekskresyonuna yol açan enzimleri etkileyerek ve estrojenin aracılık ettiği onkogenez tarnksipsiyonunu suprese ederek gerçekleşir. Anovulatuar kanamalarda bu mekanizmanın çalışmadığı açıktır.
Disfonsiyonel uterin kanamada tesbit edilen değişik endometrila histolojilerde, ister proliferatif, ister sekretuar, heperplazik yada atrofik endometrium olsun, estrojen ve progesteron reseptör çalışmaları tedaviyi yönlendirmede yararlı bulunmamıştır.
Anovulatuar kanama-endometrial hiperplazi-neoplazi ilişkisi:
Anormal uterin kanamalı hastaların endometrial örneklerinde en sık bulunan değişiklik atipili ve atipisiz endometrial hiperplazidir. Endometrial hiperplazinin tipleri konusunda terminolojik bir kargaşa yaşanmaktadır. Klasik olarak bez yapılarının kalabalıklığı, kompleksliği, stromanın azalma derecesi, nükleus atipisinin olup olmaması, hiperplazileri kistik, adenomatöz ve atipik adenomatöz olarak teşhis ettirir. Atipi olmamak şartıyla, hiperplazilerde tek tek bez hücreleri, normal proliferatif endometrium hücrelerinden farklı değildir.
Terminolojik olarak basit, kompleks ve a tipik hiperplazi ayırımında, endometrial karsinomaya dönüşüm sırasıyla %1,3,23 olarak rapor edilmiştir. Buna karşılık tedavisiz spontan gerileme, yine sırasıyla %80,80,60 olarak bildirilmiştir.
Ferenezy’ e göre ortada tamamen farklı iki ayrı hastalık vardır:
Hiperplazi ve neoplazi. Atipi olmayan tüm olguları hiperplazi olarak tanımlamak ve bunların karsinoma prekürsörü olmadıkları kabul edilmelidir. Sitolojik atipi varsa, endometrial intraepitelyal neoplaziden bahsedilmelidir ki bunlarda defalarca kürtaj ve yüksek doz progestin tedavisine rağmen persistans oranı ortalama %75’ dir. Atipik adenomatöz hiperplazi ve endometrial karsinoma insitu terimlerini içine alan intraepitelyal neoplazi terimi, invaziv karsinomadan sadece stromal invazyonun olmaması ile ayrılır. Atipi bulunmayan diğer bütün terimler, anovulatuar, proliferatif, kistik glandüler hepirplazik, basit hiperplazik, adenomatöz hiperplazik endometriumlar temelde aynıdır ve küretaj yada hormon tedavisini takiben, hatta hiçbir tedavi yapılmadan geriler. Buna rağmen, eğer tedaviye ragmen gerilemiyorsa, atipi yönünden patalojik incelemeye daha titiz bir değerlendirme gerekir.
Adolesanlarda disfonksiyonel uterin kanama :
Adolesan dönemde %75 anormal kanama nedeni hipotalamik-hipofizer-over aksı immatüritesidir. Herne kadar menarştan itibaren 18 ay içinde ovulasyon başlarsada, bazen 5 yıla kadar lüteinizan hormon tetiğini çekecek pozitif “feedback” mekanizması olgunlaşmayabilir.
Tek başına, sürekli estrojen uyarısıyla endometrium giderek kalınlaşık ve vasküler halalır. Ya tamamen düzensiz, menometroraji tipi kanama yada amenora yada oligomenoreyi takiben, haftalarca süren kanama şeklinde olur.
Cinsel olarak aktif olmayan bu yaştaki hastalarda, tüm tanı yöntemleriyle organik pelvik patalojik ekarte edilmeye çalışılırsa da, endometrial örnekleme ve iyi bir spekülüm muayenesi başlangıçta yapalamayacağı için, disfonksiyonel uterin kanama tanısı, tedaviye verdiği cevaba göre değerlendirilebilir. Bir diğer deyişle tedaviden tanıya alınmaması halinde,tanı üreme çağındaki cinsel aktif kadınlarla aynı olacaktır.
Çoğu kez ovülasyonun başlaması ile spontan iyileşme olursa da, bu kızları ileri üreme yaşantılarında sorunlarının devam etmesi, polikistik over sendromu geliştirmeleri, fertilite sorunlarının olması olasılığı gerçektir ve titiz takip gerektirir.
Premenapozal disfonksiyonel uterin kanama :
Anormal uterin kanama ile gelen perimenapozal kadına yaklaşım ve tedavi özellik arzeder. Bu dönemde ovaryen fonksiyondaki fizyolojik değişimler sonucu normal menstruasyon düzeni sapmalar gösterir. Vazomotor semptomların giderilmesi, osteoporozdan korunma, tedavi amaçları arasındadır. Öte yandan pelvik malignansilerin sıklık olarak arttığı bir dönemdir. Sonuç olarak disfonsiyonel uterin kanama tedavisi tüm bu sorunları aşmaya yönelik olmalıdır. Postmenarkeal dönemde organik pelvik ve sistemik hastalık olasılığı yüksek olduğu için, geniş bir diagnostik inceleme, mutlaka endometrial örnekleme ve ancak organik neden ekarte edildikten sonra tıbbi tedavi seçeneği gündeme getirilmelidir.
Ovaryen estrojen salgısı bitip menopoz yerleşene kadar değişen sürelerde devam edebilecek tek başına estrojen etkisinin estrojen hedef organlardaki proliferatif etkisi uygun zamanlarda projestin ile antogonize edilmelidir.
Üreme çağı disfonksiyonel uterin kanama:
Oligomenore ve amenore, polikistik over sendromunun en sık görülen anormal kanama tipleridir. Sık sık ve ağır kanama da görülebilir. Yağ dokusunda andorjenlerde estrojenlere dönüşümün hızlı olması nedeniyle obesitede hipotalamik sinyallerin bozulduğu stresli yaşam tarız, ani kilo kaybı ve alımı, yoğun egzersiz gibi durumlarda da disfonksiyonel uterin kanama sıkca ortaya çıkar. Ayrıca adrenal disfonksiyon, over tümörü, adrenal tümör, hiper yada hipotroidism, hiperprolaktinemi, Cushing hastalığı da araştırılmalıdır.
Disfonksiyonel uterin kanama tanısı nasıl kesinleştirilir?
Ayırıcı tanı nasıl yapılır?
Organik patalojinin ekarte edilmesi için gerekli tüm tanı yöntemleri uygulanmalıdır. Eksiksiz bir öykü yöntemleri uygulanmalıdır. Eksiksiz bir öykü ve fizik muayene altın standarttır. Özellikle troid, böbrek ve karaciğer hastalıkları ve koagülopatiler, öykü ile araştırılmalıdır.
Öyküde trankilizan, antidepresan, metildopa, aspirin, antinoplastik, antiepileptik, antikoagülan, oral kontraseptif veya diğer hormon kullanımları araştırılmalıdır. Bazen iyi bir öykü ile ciddi uterin kanamalar hiçbir tanısal inceleme ve tedavi yapmadan, sadece kullanılan bir preparat kesilerek çözümlenebilir. Buna örnek olarak kadınların arasında bir dönem moda şeklinde kullanılan ve bir bitki kökü olan “ginseng” verilebilir. Bu otun estrojenik etki ile anormal uterin kanama yapması olasıdır.
Gebelik en sık anormal uterin kanama nedenidir. Dış gebelik, düşük, trofoblastik hastalık tanıları kan ya da idrar örneklerinde human koryonik gonadotropin (en hassası kan örneğinde Beta-HCG ölçümüdür) ölçerek ekarte edilebilir.
Hematokrit, hemoglobin, platelet ölçümleri mutlaka yapılmalıdır. Adolesanlarda, her ne kadar anormal uterin kanamanın en sık nedeni disfonsiyonel uterin kanama ise de %20’ sinde bir koagülasyon defekti bulanabilir. Kan diskrazilerinde ve antikoagülan kullananlarda tipik olarak düzenli menstruel sikluslarla birlikte menoraji görülür. Adolesanlarda tanısal testler arasına tiroid hormon testleri ve koagulasyon testleri (kanama zamanı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı) de eklenmelidir.
Tam idrar analizi, açlık ve tokluk kan şekeri, kan biyokimyası, bir sistemik, metabolik hastalığa işaret edebilir.
Disfonksiyonel uterin kanamanın ovulatuar ya da anovulatuar tipte olduğu bazal ısı grafileri veya serum progesteron ölçümleri ile anlaşılabilir.
Pelvik ultrasonografi, pelvik muayeneyi tamamlayacak önemde değerli bir tanısal işlemdir. Küçük polip veya submüköz myom şüphesinde, sınırlı şekilde histerosalpingrafi ve/veya histeroskopik kullanımı gerekebilir. Laparoskopik veya daha ileri cerrahi eksplorasyon ancak özel durumlarda, ciddi, akut ve acil durumların varlığında ayırıcı tanı ve tedavi için kullanılabilir.
Kronik anovulatuar kadınlarda ileri hormon testleri prolaktin, troid fonksiyon testleri ve androjen ölçümleri, amonerolerde serum gonadotropin tetkikleri protokole eklenmelidir.
Tanısal testler içinde altın standart endometrial örneklemedir. İyi bir spekülüm inspeksiyonu ve bimanuel muayeneyi takiben sitolojik inceleme, durumuna göre basit bir endometrial biyopsi veya fraksiyone endoservikal ve endometrial tam küretaj, (cinsel aktif olmayan adolesan kızlarda başlangıçta hariç olmak üzere) kesin tanı için elzemdir.
Tanı için Endometrial Örnekleme Mutlaka Yapılmalı mıdır?
Kısa süreli menstrüel sorunları olan adolesanlar ve genç kadınlar ampirik olarak kombine doğum kontrol hapları veya projesteron ile tedavi edilebilirler. Ancak endometrial kanser riski taşıyan kadınların, tedaviden önce endometrial biyopsiden geçmeleri gerekir. Pek çok görüş, 35 yaşın üzerinde mutlaka endometrial biyopsinin yapılmasını destekler. Her ne kadar 35 yaş altında endometrial kanser nadir ise de, obesite ve kronik anovulasyon gibi risk faktörleri genç hastalarda da gözardı edilmemelidir. Bazı yazarlar, 1 yıldan uzun süreli anovulatuar kanama öyküsü varsa, 18 yaşından sonra endometrial biyopsinin şart olduğunu iddia ederler. Esasta, kritik önemi olan hastanın yaşı değil, karşılanmayan tek başına estrojen etkisine maruz kalınma süresidir. Menarştan beri progesteronsuz, biteviye estrojenle karşı karşıya kalan bir genç kız 20 yaşında bile kansere aday olabilir. Biyopsinin mümkünse kanamanın başladığı gün alınması tanısal değerini artırır.
Endometrial biyopsi anestezi gerektirmeden yapılan basit bir poliklinik işlemidir. Çoğu kez ince plastik kanüllerle endometrial aspirasyon tanısal olarak yeterli bulunur. Öte yandan özellikle endometrial kanser riski taşıyanlarda genel anestezi altında endoservikal ve endometrial tam küretajın mutlaka gerektiğini savunan otörlerde vardır.
Tedavi : Hormonal, non-hormonal medikal ve cerrahi yaklaşımlar, disfonksiyonel uterin kanama tedavisinde önerilegelmektedir. Bazı hastalar için tek bir tedavi planı, diğer bazılarında birden fazla alternatif uygun olabilir.
Estrojen tedavisi : Akut, masif, kontrol edilemeyen kanama durumlarında, hastane ortamında verilecek intravenöz 25 mg estrojen 4 saatte bir , kanma durana kadar veya en fazla 12 saat süreyle, kanamayı dramatik şekilde durduracaktır. Estrojen etki mekanizmasının kapiller seviyede pıhtılaşmayı uyarması olduğu düşünülmektedir. (Türkiye’ de intravenöz estrojen preparatı mevcut değildir). Oral konjuge estrojenler (örn.premarin) bölünmüş dozlarda günde 10 mg’ a kadar verilebilirse de hastaların çoğu bu kadar yüksek dozu tolere edemezler.
Kanama aşırı değilse, daha düşük dozda konjuge estrojen, kanamayı 24-48 saat içinde durdurur. Hayati tehtit eden durumlar dışında hormonal tedavi başlamadan önce mutlaka endometrial biyopsi yapılmalıdır.
Hafif-orta derecede vajinal kanamalarda günde 2.0 mg estradiol veya 1.25 mg konjuge estrojen verilebilir.
Tedavi arzu edilirse, ovulatuar siklus ortası lekelenmeler bu şekilde durdurulabilir. Bu tedavi tarzı endometriumun inceldiği durumlarda, örneğin uzun süreli düşük doz oral kontraseptif kullanılırken birden intermenstrüel kanamadan yakınan kadınlarda midsiklus süresince 5-10 gün süre ile ve 1-3 siklus boyuncu kullanılabilir. Bu tedavi süresince oral kontraseptife devam edilir. Uzun etkili projestin tedavilerinde de estrojen verilmesi endometriumun yenilenmesine yardımcı olur. Daha ağır kanamalarda, aynı doz estrojen 4 saatte bir tekrarlanıp ilk 24 saatten sonra günde tek doz halinde 7-10 gün sürdürülür.
İntermitan vajinal lekelenme örneğinde olduğu gibi, uzun süredir kanayan genç anovulatuar hastalarda da, endometrial doku çok incelmiş ve azalmıştır. Minimal endometrium dokusu yeterince estrojen ile prolifere atrofiyi daha da arttırır ve kanamayı durdurmakta yetersiz kalır. Yine burada kullanılacak hormon estrojendir. Tüm estrojen tedavileri projestin ilavesi ve çekilme kanaması ile tamamlanıp, daha sonra gerekirse örneğin düşük doz oral kontraseptif ile tedaviye devam edilmelidir.
Günde bir tabletten fazla oral kontraseptif verilen veya 24 saatte tekrarlayan dozlarda oral veya intravenöz estrojen alan kadınlar, trombotik komplikasyonlar yönünden risk taşırlar. Vasküler komplikasyonlara yatkın hastalarda gerektiğinde, mümkün olan en düşük estrojen dozunun verilmesi esastır.
Projestin Tedavisi :
Akut kanama episodunu durdurmak için tek başına bir progestasyonel ajan da verilebilir. Endometrial dokunun kalın olduğu tahmin edilen veya gösterilmiş olan kadınlarda, günde 10 mg medroksiprogesteron asetat’ ın 10 günlük oral tedavisi kanamayı keser. Yağda progesteron intramusküler enjeksiyonu (100-200 mg ) da alternatif olarak uyulanabilir.
Oligomenore tedavisinde, her ay 10 gün süreyle günde 10 mg medrksiprogeteron asetat gibi bir progestinin verilmesi, düzenli çekilme kanamaları sağlar. Disfonksiyonel menometroraji veya polimenore tedavisinde de 10-15 gün progestin verilmesi veya sonra çekilme kanamasının başlatılması, “medikal küretaj” görevi yapıp endometirumun sağlıklı şekilde dökülmesine ve yenileşmesine yardımcı olur. Her ayın ilk 10 günü projestinin siklik olarak verilmeye devam edilmesi iyilik halinin devamlılığını garantiler. Çekilme kanamasının olmaması veya düzensi kanamaların durmaması, disfonksiyonel uterin kanama tanısının doğruluğundan şüphe ettirmelidir.
Perimenopozal kadınlarda, çekilme kanaması olmayana yani estrojenik aktivite kaybolana kadar siklik projestine devam edilmelidir. Ancak ekstrojen azaldıkça, endometriumun progestine cevap verebilecek hale gelebilmesi için tedavi sikluslarını gerektiği kadar seyreltmek uygun olacaktır.
Ovulatuar disfonksiyonel uterin kanamalı kadınlarda, kontrasepsiyon da arzu ediliyorsa, bir diğer alternatif her 3 ayda bir 150-300 mg Depo-provera gibi bir progestasyonel ajan ile menstruel periodların tamamen kesilmesidir. Progestin salgılayan rahim içi araçlar da 12 ayda menstrüasyon kanamasının %96’ ya varan oranlarda azaltabilir.
Farmakolojik dozlarda progesteron ve progestinler, biyolojik aktif estradiolün, zayıf ve hücreden çabuk uzaklaşan estron sülfata dönüşümünü sağlayan 17 –beta – hidrosisteroid dehidrogenaz ve sulfotransferaz aktivitelerini uyarırlar. Aynı zamanda estrojen reseptörlerinin yenileşmelerini ve onkojenezin estrojen aracılı transkiprisoyununu inhibe eder. Kısaca endometrium üzerinde mitozu ve büyümesi sınırlayıcı etkide bulunurlar.
Oral Kontraseptif Tedavisi :
En popüler kronik disfonksiyonel uterin kanama tedavisidir. En büyük avantajı, menstruasyonla kaybedilen kan volümünü %60’ a kadar azaltılmasıdır. Tedavi en az 3 ay süreyle, kontrasepsiyon arzulanıyorsa, istenilen süreyle devam ettirilebilir. Oral kontraseptifler, disfonksiyonel uterin kanama tedavisinde hem estrojen hem de progestini kombine şekilde içerdikleri, dolayısıyla pratik oldukları için tercih edilmektedirler. Yoksa ayrı ayrı estrojen ve progestinlerin kullanılmalarına bir üstünlükleri yoktur. Bekar bir genç kız toplumsal nedenlerle oral kontraseptif taşımak istemiyor veya ailesi salt doğum kontrol hapı olduğu için tedaviyi benimseyemiyorsa, inat etmek için hiçbir sebep yoktur.
Hormon tedavisi başladığı anda endometriumun hangi fazda ve ne kalınlıkta olduğu bilinmiyorsa, estrojen ve progestinin kombine kullanılması, kanamanın durmasını garantiye alır.
Her hangi bir düşük dozlu monofazik oral kontraseptif hap tedavi amacıyla kullanılabilir. Kanamayı durdurmak için 5-7 gün süreyle günde 2 hap, kanamayı ilk 12-24 saatte kesecek veya çok azalatacaktır. İlk 24 saatte gerekirse günlük doz aralıklı 4 hapa kadar çıkabilir. Eğer 24 saatte kanama durmuyorsa, tanının doğruluğu tekrar gözden geçirilmeli ve tekrar organik pataloji aranmalıdır. Bir haftalık tedavi süresince endometrium, hap kesilince olacak çekilme kanamasına hazırlanır. Akut kanama tedavisi tamamlanıp hap kesildikten birkaç gün içinde, normalin üzerinde kalınlaşma ihtimali olan endometrium ağrılı ve fazla miktarda kanama ile dökülecektir. Hastanın bu konuda uyarılması hayatidir. Aksi takdirde hastalığın nüksettiği düşünülüp paniğe kapılınılabilir. Son haptan 7 gün sonra ve çekilme kanamasının 5’ inci gününde yeni bir kutu hapa, günde bir tabletten tekrar başlanır ve 7 gün hapsız dönemlerle 21’ er tabletlik proparatlar en az 3 siklus devam ettirilir. Bundan sonra tek başına projestin ile 10 günlük dönemler halinde anovulatuar disfonksiyonel uterin kanamalar kontrol altında tutulur. Ovülasyon kendiliğinden başlayana veya çocuk arzu edilmesi halinde ovülasyon indüksiyonuna kadar, siklik projestin tedavisi, endometriumun aşırı kalınlaşmasına fırsat vermez. Artan endometrial kanser ve belki de meme kanseri riski böylece azaltılmış olur.
Ovulatuar kanamalarda da eğer kontrasepsiyon arzu ediliyorsa oral kontraseptif hap kullanımı seçilebilir. Bir tip hap ile anormal kanama oluyorsa, özellikle düşük dozlu haplarda ilk 1-2 siklus sabredildikten sonra, bir başka hapa geçilebilir.
Diğer Medikal Tedaviler :
Prostaglandin E2 ve F-2 alfa menstruel siklus boyunca tedrici olarak artar, prostaglandin inhibitörleri ise platelet agregasyonunu artıran vazokonstrikstör tromboksan A2’ yi, anti-agregan prostakislin aleyhine artırır. Böylece uterin kanama hacmi azalır. Tedaviye kanamanın başlamasından itibaren 3-4 gün devam edilir. Ovulatuar ve menorajisi olan kadınlarda tercih edilmelidir.
Kısa süreli olmak kaydıyla ve seks steroidleri kontrendike ise GnRH analogları, bazı özel endikasyonlarla kullanılabilir. Keza Danazol aynı endikasyonlarla sınırlı şekilde uygulanabilir.
Koagulasyon sorunu olanlarda bir sentetik arjinin vazopresin analogu olan Desmopressin, intranazal veya intravenöz olarak faktör 8’ i artırıp ortalama 6 saat süreyle kanamayı durdurabilir.
Cerrahi Tedavi :
Tüm tıbbi tedavilere cevap vermeyen olgularda histerektomi alternatifi sunulur. Alternatif yaklaşım, uterin neoplazi ekarte edilmek şartı ile endometrial ablasyondur. 4-6 haftalık bir tıbbi tedavi ile endometrium suprese edildikten sonra, lazer, rezoktoskop veya benzeri bir histereskopik yöntemli veya termal uygulama ile ablasyon gerçekleştirilip amenore oluşturulabilir.
Cerrahi, son ve tercih edilmeyen yaklaşımdır. Hormon-endometrium etkileşim fizyolojisini bilen bir hekim, nadir olgular dışında tıbbi tedavi ile her türlü disfonksiyonel kanama sorununu başarı ile tedavi edebilir.